A cosa serve il modulo
Esercitare il diritto di ricorso avverso il giudizio del medico competente, davanti all’organo di vigilanza territorialmente competente (ATS / ASL — Dipartimento di Prevenzione).
Quando si usa
Entro 30 giorni dalla data di comunicazione del giudizio di idoneità, sia dal lavoratore sia dal datore di lavoro, quando si ritiene che il giudizio non sia coerente con la mansione o con il quadro clinico.
Cosa deve contenere
- Dati del ricorrente.
- Riferimento al giudizio impugnato.
- Mansione del lavoratore.
- Motivazioni del ricorso.
- Allegati: giudizio, documento identità, documentazione a supporto.
Fac-simile
[Nome Cognome ricorrente — lavoratore o datore di lavoro] [Indirizzo] CF/PI: [CF/PI] Spett.le Organo di Vigilanza — ATS / ASL di [Provincia] Dipartimento di Prevenzione — UOC PSAL [Indirizzo] PEC: [indirizzo PEC] Luogo, [Data] Oggetto: Ricorso avverso il giudizio di idoneità del Medico Competente, ex art. 41 c. 9 D.Lgs. 81/08. Il/La sottoscritto/a [Nome Cognome], in qualità di [lavoratore / datore di lavoro] di [Ragione sociale azienda], con sede in [Indirizzo], CF/PI [CF/PI], PREMESSO CHE in data [Data] il Dott. [Nome Cognome del medico], Medico Competente nominato da [Ragione sociale azienda], ha espresso nei confronti del lavoratore [Nome Cognome] con mansione di [Mansione] il seguente giudizio di idoneità: [ ] idoneo con prescrizioni / limitazioni [ ] non idoneo temporaneamente [ ] non idoneo permanentemente [ ] idoneo PROPONE RICORSO avverso il giudizio sopra indicato, per i seguenti motivi: [Esposizione delle motivazioni — es. valutazione documentazione clinica, mansione effettivamente svolta, possibilità di adibizione a mansione equivalente, etc.] Si allegano: - copia del giudizio di idoneità del Medico Competente; - copia del documento di identità del ricorrente; - documentazione clinica/lavorativa a supporto. Si chiede all'Organo di Vigilanza di valutare il presente ricorso entro i termini di legge, ai sensi dell'art. 41 c. 9 D.Lgs. 81/08. Il termine per la presentazione del ricorso è di 30 giorni dalla data di comunicazione del giudizio. Distinti saluti. [Nome Cognome] ______________________
Note legali
Modello indicativo a scopo informativo; verificare gli adempimenti con il consulente del lavoro / consulente sicurezza.