A cosa serve il modulo
Tracciare la richiesta di visita medica indirizzata al medico competente, con tutti i dati necessari (mansione, rischi, tipologia di visita ex art. 41 c. 2 D.Lgs. 81/08) e dare data certa alla richiesta a fini ispettivi.
Quando si usa
Ad ogni attivazione di visita: assunzione, scadenza periodica, richiesta del lavoratore, cambio mansione, rientro da assenza prolungata o quando previsto dal protocollo sanitario.
Cosa deve contenere
- Anagrafica del lavoratore e mansione.
- Tipologia di visita ex art. 41 c. 2.
- Rischi specifici dal DVR.
- Sede e data preferita.
- Firma del datore di lavoro o delegato.
Fac-simile
[Ragione sociale azienda] [Indirizzo sede legale] [CF/PI] Spett.le Dott. [Nome Cognome del medico] Medico Competente Luogo, [Data] Oggetto: Richiesta di visita medica ex art. 41 D.Lgs. 81/08 per il lavoratore [Nome Cognome]. Egregio Dottore, con la presente si richiede visita medica per il lavoratore di seguito indicato: Lavoratore: [Nome Cognome] Data di nascita: [Data] CF: [CF/PI] Mansione: [Mansione] Reparto / Unità produttiva: [Reparto] Data di assunzione: [Data] Tipologia di visita richiesta: [ ] preventiva (art. 41 c. 2 lett. a) [ ] periodica (art. 41 c. 2 lett. b) [ ] su richiesta del lavoratore (art. 41 c. 2 lett. c) [ ] cambio mansione (art. 41 c. 2 lett. d) [ ] rientro da malattia oltre 60 gg (art. 41 c. 2 lett. e-ter) [ ] preventiva in fase preassuntiva (art. 41 c. 2 lett. e-bis) Rischi a cui è esposto il lavoratore secondo il DVR / protocollo sanitario: - [Rischio 1] - [Rischio 2] - [Rischio 3] Si chiede cortesemente di calendarizzare la visita presso [Sede ambulatorio / Sede aziendale] e di trasmettere il giudizio di idoneità al termine. Cordiali saluti. Il Datore di Lavoro / Delegato [Nome Cognome] ______________________
Note legali
Modello indicativo a scopo informativo; verificare gli adempimenti con il consulente del lavoro / consulente sicurezza.