A cosa serve il modulo
Tracciare la richiesta di visita medica indirizzata al medico competente, con tutti i dati necessari (mansione, rischi, tipologia di visita ex art. 41 c. 2 D.Lgs. 81/08) e dare data certa alla richiesta a fini ispettivi.
Quando si usa
Ad ogni attivazione di visita: assunzione, scadenza periodica, richiesta del lavoratore, cambio mansione, rientro da assenza prolungata o quando previsto dal protocollo sanitario.
Cosa deve contenere
- Anagrafica del lavoratore e mansione.
- Tipologia di visita ex art. 41 c. 2.
- Rischi specifici dal DVR.
- Sede e data preferita.
- Firma del datore di lavoro o delegato.
Fac-simile
[Ragione sociale azienda] [Indirizzo sede legale] [CF/PI] Spett.le Dott. [Nome Cognome del medico] Medico Competente Luogo, [Data] Oggetto: Richiesta di visita medica ex art. 41 D.Lgs. 81/08 per il lavoratore [Nome Cognome]. Egregio Dottore, con la presente si richiede visita medica per il lavoratore di seguito indicato: Lavoratore: [Nome Cognome] Data di nascita: [Data] CF: [CF/PI] Mansione: [Mansione] Reparto / Unità produttiva: [Reparto] Data di assunzione: [Data] Tipologia di visita richiesta: [ ] preventiva (art. 41 c. 2 lett. a) [ ] periodica (art. 41 c. 2 lett. b) [ ] su richiesta del lavoratore (art. 41 c. 2 lett. c) [ ] cambio mansione (art. 41 c. 2 lett. d) [ ] rientro da malattia oltre 60 gg (art. 41 c. 2 lett. e-ter) [ ] preventiva in fase preassuntiva (art. 41 c. 2 lett. e-bis) Rischi a cui è esposto il lavoratore secondo il DVR / protocollo sanitario: - [Rischio 1] - [Rischio 2] - [Rischio 3] Si chiede cortesemente di calendarizzare la visita presso [Sede ambulatorio / Sede aziendale] e di trasmettere il giudizio di idoneità al termine. Cordiali saluti. Il Datore di Lavoro / Delegato [Nome Cognome] ______________________
Cosa fare dopo aver inviato la richiesta
- Conserva copia della richiesta in cartella personale del lavoratore.
- Attendi il giudizio di idoneità del medico competente (da conservare ex art. 41 c. 6).
- In caso di idoneità con limitazioni o prescrizioni, aggiorna la mansione o i DPI.
- In caso di non idoneità temporanea, valuta con il medico l'adibizione ad altra mansione.
- Aggiorna lo scadenziario sorveglianza sanitaria con la data della prossima visita prevista.
Procedura passo passo per richiedere la visita medica
- Identifica la tipologia di visita: verifica nel protocollo sanitario aziendale (art. 25 c. 1 lett. b) D.Lgs. 81/08) quale tipo di visita ex art. 41 c. 2 compete al lavoratore in relazione alla mansione e ai rischi rilevati nel DVR.
- Compila la richiesta: inserisci i dati anagrafici del lavoratore, la mansione, i rischi specifici e la tipologia di visita richiesta; firma in qualità di datore di lavoro o delegato.
- Invia al medico competente: trasmetti il modulo via e-mail o raccomandata allo studio del medico; conserva la ricevuta di invio per dare data certa alla richiesta.
- Calendarizzazione: il medico competente concorda data e sede della visita; il lavoratore va informato con ragionevole anticipo nel rispetto del principio di collaborazione ex art. 20 D.Lgs. 81/08.
- Ricevi il giudizio di idoneità: al termine della visita il medico emette il giudizio ex art. 41 c. 6 D.Lgs. 81/08; conservalo nel fascicolo del lavoratore e aggiorna lo scadenziario delle visite.
- Azione a seguito del giudizio: in caso di idoneità con prescrizioni, adegua la mansione o i DPI; in caso di non idoneità temporanea, valuta con il medico l'adibizione ad altra mansione compatibile ex art. 42 D.Lgs. 81/08.
Note legali
Modello indicativo a scopo informativo; verificare gli adempimenti con il consulente del lavoro / consulente sicurezza. La procedura completa è descritta in come richiedere la prima visita medica.